介護認定等に係る資料提供について

淡路市では、要介護認定を受けた被保険者が、スムーズに介護サービスを利用できるよう、要介護認定事務で取得した個人に関する情報及び淡路市介護認定審査会から受領した認定結果を提供しています。

介護保険に係る資料の提供できる方

• 介護保険の被保険者本人 （以下「本人」といいます。）
• 本人を介護している親族及びそれに準ずる方 （以下「介護者」といいます。）
• 本人と居宅サービス計画作成の居宅介護支援契約を締結している居宅介護支援事業者、本人と訪問通所系サービス提供の契約を締結している居宅サービス事業者および本人と施設サービスの契約を締結している介護保険施設事業者 （以下「事業者」といいます。）
• 主治医意見書を記載した医師

なお、被保険者本人が死亡した場合において、法定相続人が要介護認定に関する資料の提供を申請する場合は、この制度による申請ではなく、個人情報保護制度による個人情報の開示請求となります。

 申請

本人、介護者及び事業者が申請される場合には、要介護認定等の資料提供に関する申請書の提出が必要です

主治医が申請される場合は、主治医意見書作成の際に、「その他特記すべき事項」に資料提供要求の旨を記載してください。

申請書

申請用紙はこちらからダウンロードして印刷ください。　（2ページあります。1枚の紙の裏表に印刷してください。）

要介護認定等の資料提供に関する申請書 [Wordファイル／39KB]

申請にあたって

• ご本人以外の方が申請する場合は、申請書はご本人がご記入し、同意欄に署名してください。
• ご本人の身体的理由により、記入が困難な場合は、介護者が代筆することができます。代筆の場合は代筆者欄の記入をしていただきます。
• 事業所が申請される場合は、申請者とは別に提供資料管理責任者を選任の上、届けていただきます。

 申請者の確認

申請の際には、申請者の要件を満たすかどうか、次の書類や証明書などを提示していただきます。

• 本人が申請する場合は、運転免許証などの本人であることを証明することができる公的な書類
• 介護者が申請する場合は、申請に来られた方の身元確認できる公的な書類と、ご本人の介護保険証および認定結果通知など、通常本人がお持ちの書類
• 事業所の職員が申請する場合は、申請に来られた方の身元確認できる公的な書類、ご本人との契約関係を証明できる書類、並びに申請に来られた方が、その事業所に所属していることが確認できる従業員証など

提供できる資料（各1部）

ご本人、介護者

ただし、本人に対して結果通知を送付した要介護認定・要支援認定に係るものに限ります。

• 介護保険　要介護認定調査票（特記事項を含む。以下「調査票」という。）
• 介護保険　意見書
• 結果通知書
• 認定情報　（事務局用）

事業者

• 調査票
• 意見書
• 結果通知書

主治医

• 要介護・要支援認定等を行ったときは、本人の結果通知と同様の認定情報を記載した資料
• 要介護・要支援認定申請を却下したときは、本人の介護保険要介護認定・要支援認定却下通知書と同様の情報を記載した資料

郵送での資料提供

資料の提供は、長寿介護課窓口だけでなく郵送で行うこともできます。郵送の場合、郵送料実費相当分を負担していただく場合があります。

なお郵送の場合、資料を受け取りましたら、受領書を返送してください。

【郵送での申請に必要なもの】

• 要介護認定等の資料提供に関する申請書
• 介護支援専門員証の写し（介護支援専門員が申請する場合）
• 契約書の利用者名がある箇所の写し
• 110円切手を貼り付けた返信用封筒

要介護認定等の資料提供に関する受領書 [Wordファイル／28KB]

資料提供ができないとき

• 下記の注意事項が守られなかったとき。
• 主治医から意見書の提供の同意が得られなかった場合。

この場合は、資料提供ができません。

提供した資料について、申請者に守っていただくこと

• 提供した資料については、個人情報の重要性を認識し、次に掲げる事項について守ってください。
• 提供資料を申請書に記載する目的以外に使用しないでください。
• 提供資料に記載されている個人情報について、本人の同意なしで本人以外の者へ資料を提供しない。
• 本人の同意なく、提供資料の複写及び複製を行わない。
• 提供資料は、紛失しないよう厳重に管理すること。
• 本人または市長から提供資料の返還を求められたときは、すぐに返還してください。
• 必要がなくなった提供資料は、確実かつすぐに廃棄してください。

上記について、守っていただくことができなかった場合、以降の資料提供はできなくなる場合があります。。