【地域密着型サービス事業者・居宅介護支援事業者】各種届出・様式について

　各手続きに必要な様式は、いちばん下に掲載しています。

（1）　変更届

（2）　加算の取得・変更届出

（3）　指定更新申請

（4）　新規指定申請

　上記については、令和8年4月1日以降は、原則、電子申請での受付になります。詳しくは、電子申請のページを参照してください。

　事業所の代表者、運営規程、管理者などが変更になる時は、以下の様式で届け出をしてください

【提出書類】

(1)様式　変更届出書（様式第2号）

(2)その他添付書類

　※下記　変更届への添付書類一覧を参照してください

　　添付書類一覧 [Excelファイル／25KB] 

【提出期限】　変更のあった日から10日以内

 

※下にある「様式一覧」から必要な様式をダウンロードしてください。

　加算を新たに取得、現在取得している内容から変更等の場合は、以下の様式で届け出をしてください。

【提出書類】

(1)体制等に関する届出書

(2)体制等状況一覧表

(2)その他添付書類

　※各サービスの加算取得時に必要な様式（別紙）をあげています。参考にしてください [Excelファイル／49KB]　

　※加算取得時に必要な様式は、ここからダウンロードしてくだださい [Excelファイル／863KB]

【提出期限】　

　加算を算定しようとする月の前月の15日（閉庁日の場合はその前日）まで

 

　※下にある「様式一覧」から必要な様式をダウンロードしてください。

　指定の更新については、以下の様式で届け出をしてください。

　【提出書類】　

　(1)様式　指定更新申請書（様式第5号）

　(2)付表（該当サービスのもの）　

　(3)標準様式（1～7）

　(4)その他添付書類（必要に応じて）

　※(1)(2)は必須。(3)～(4)については、(2)の付表のシートにあるチェックリストを参照してください。過去に届け出済の内容から変更がない場合は、添付の省略が可能です。

　※下にある「様式一覧」から必要な様式をダウンロードしてください。

 

　【指定事業所　更新時期一覧表】

　現在、淡路市が指定している事業所の更新時期を掲載しています。（淡路市内のみ）各事業所で、更新手続き期限までに書類の提出をお願いします。

　※更新時期　一覧表 [PDFファイル／281KB]

　新規で事業を開始する場合は、必ず事前に長寿介護課まで、ご相談のうえ、以下の様式で届け出をしてください。

　【提出書類】　

　(1)様式　指定申請書（様式第1号）

　(2)付表（該当サービスのもの）　

　(3)標準様式（1～7）

　(4)加算の内容

　(5)その他添付書類（必要に応じて）

 

　※下にある「様式一覧」から必要な様式をダウンロードしてください。

 

◎様式　

(1)​様式第1号　指定申請書 [Excelファイル／30KB]

(2)​様式第2号　変更届出書 [Excelファイル／23KB]

(3​)様式第2号の2　再開届出書 [Excelファイル／22KB]

(4)​様式第3号　廃止・休止届出書 [Excelファイル／24KB]

(5)​様式第4号　指定辞退届出書 [Excelファイル／23KB]

(6)​様式第5号　指定更新申請書 [Excelファイル／26KB]

　　※電子申請・届出システムからの申請等の場合はシステム上で作成します。

 

◎付表

(1)付表1　夜間対応型訪問介護 [Excelファイル／35KB] [Excelファイル／35KB]

(2)付表2ー1　認知症対応型通所介護（単独型・併設型） [Excelファイル／38KB] [Excelファイル／38KB]

(3)付表2－2　認知症対応型通所介護（共用型） [Excelファイル／39KB] [Excelファイル／39KB]

(4)付表3　小規模多機能型居宅介護 [Excelファイル／49KB][Excelファイル／49KB]

(5)付表4　認知症対応型共同生活介護 [Excelファイル／42KB] [Excelファイル／42KB]

(6)付表5　地域密着型特定施設入居者生活介護 [Excelファイル／39KB] [Excelファイル／40KB]

(7)​付表6　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 [Excelファイル／48KB] [Excelファイル／48KB]

(8)付表7　定期巡回・随時対応型訪問介護看護 [Excelファイル／36KB] [Excelファイル／34KB]

(9)付表8　複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護） [Excelファイル／51KB] [Excelファイル／52KB]

(10)付表9　地域密着型通所介護 [Excelファイル／31KB] [Excelファイル／31KB]

(11)​付表10　居宅介護支援 [Excelファイル／40KB] [Excelファイル／40KB]

　　※電子申請・届出システムからの申請等の場合はシステム上で作成します。

 

◎標準様式

(1)標標準様式1－1　勤務形態一覧表（夜間対応型訪問介護） [Excelファイル／176KB]

(2)標準様式1－2　勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護） [Excelファイル／276KB]

(3)標準様式1－3　勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護） [Excelファイル／210KB]

(4)標準様式1－4　勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護） [Excelファイル／209KB]

(5)​標準様式1－5　勤務形態一覧表（地域密着型特定施設入居者生活介護） [Excelファイル／195KB]

(6)標準様式1－6　勤務形態一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護） [Excelファイル／317KB]

(7)​標準様式1－7　勤務形態一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） [Excelファイル／188KB]

(8)​標準様式1－8　勤務形態一覧表（複合型サービス） [Excelファイル／211KB]

(9)​標準様式1－9　勤務形態一覧表（地域密着型通所介護） [Excelファイル／276KB]

(10)​標準様式1－10　勤務形態一覧表（療養通所） [Excelファイル／262KB]

(11)​標準様式1－11　勤務形態一覧表（居宅介護支援） [Excelファイル／92KB]

(12)​標準様式1－12　勤務形態一覧表（汎用） [Excelファイル／130KB]

(13)​標準様式2　経歴書 [Excelファイル／16KB]

(14)​標準様式3　平面図 [Excelファイル／12KB]

(15)​標準様式4　設備等一覧表 [Excelファイル／13KB]

(16)​標準様式5　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Excelファイル／11KB]

(17)​標準様式6　誓約書 [Excelファイル／25KB]

(18)​標準様式7　当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 [Excelファイル／11KB]

 

◎加算内容の変更

(1)​体制等に関する届出書 [Excelファイル／24KB]

(2)​体制等状況一覧表 [Excelファイル／140KB]

(3)​​加算取得時に必要な様式（別紙4～51） [Excelファイル／863KB]

 

◎その他添付書類

(1)​その他添付書類1　経歴書 [Wordファイル／17KB]

(2)​​その他添付書類2　開設者経歴書 [Wordファイル／16KB]

(3)その他添付書類3　管理者経歴書 [Wordファイル／14KB]

(4)その他添付書類4　計画作成担当者経歴書（小多機） [Wordファイル／16KB]

(5)その他添付書類5　計画作成担当者経歴書（Gh） [Wordファイル／16KB]

(6)その他添付書類6　雇用期間証明書 [Excelファイル／14KB]

(7)その他添付書類7　従事証明書 [Wordファイル／15KB]

(8)その他添付書類8　運営推進会議 [Wordファイル／13KB]

(9)その他添付書類9　介護医療連携推進会議 [Wordファイル／15KB]

(10)その他添付書類10　連携する訪問介護看護事業所一覧 [Wordファイル／16KB]

(11)その他添付書類11　利用者の措置一覧表 [Excelファイル／13KB]