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加算等の届出（グループホーム）
印刷用ページを表示する掲載日：2015年4月1日更新
認知症対応型共同生活介護（グループホーム）の加算等の届け出書類
共通事項
- 介護給付算定に係る体制等に関する届出書（別紙３－２）
- 介護給付算定に係る体制状況等一覧表（別紙１－３）
届出の種類
夜間勤務条件基準
- 変更の状況（従業者に欠員が生じたこと（病欠の場合も含む））が確認できるもの
職員の欠員による減算の状況
- 変更の状況（従業者に欠員が生じたこと（病欠の場合も含む））が確認できるもの
- 減算解消の時期（見込み）やその内容
夜間支援体制加算
- 勤務表及び時間表（各従事者の資格等を明示すること）
- 利用者・利用者家族の同意書（任意様式）
若年性認知症利用者受入加算
- 利用者・利用者家族の同意書（任意様式）
看取り介護加算
- 運用規程または重度化した場合の対応に係る指針等（看取り介護について記載されていること）
- 利用者・利用者家族の同意書（任意様式）
医療連携体制
- 医療連携体制加算、短期利用共同生活介護を算定する際の届出書
- 事業所等との契約書（写）（病院等と委託契約している場合）
- 看護師資格者証（写）
- 運用規程または重度化した場合の対応に係る指針等（看取り介護について記載されていること）
- 看護師による２４時間連絡体制について確認できる書類
- 利用者・利用者家族の同意書（任意様式）
認知症専門ケア加算
- 認知症専門ケア体制に係る届出書（別紙１３）
- 加算算定対象者一覧表（別紙１８）
- この事業所における利用者数の総数及び日常生活自立度のランクIII、IVまたはＭに該当する入居者数を確認できるもの
- この事業所の従事者に対して行う、認知症ケアに関する注意事項の伝達または技術的指導に係る会議の会議録または予定表（任意様式）
- この事業所における介護職員・看護職員ごとの認知症ケアに関する研修計画書（任意様式）
- 認知症介護実践リーダー研修修了証（写）要原本証明（加算Iを算定する場合）
- 場合認知症介護指導者研修修了証（写）要原本証明（加算Iiを算定する場合）
- 利用者・利用者家族の同意書（任意様式）
サービス提供体制強化加算
- サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙１２－１１）
- 勤務表及び時間表（各従事者の資格等を明示すること）
前年度分：４月～２月
前年度実績が６月に満たない事業所（新設事業所及び再開事業所を含む。）：届出日の属する月の前３月
- 常勤換算方法により算出した職員総数の平均値及び介護福祉士等の割合
- （I）介護福祉士の資格証（写）要原本証明
- （II）従業者雇用契約書（写）要原本証明（常勤・非常勤の別を明示すること）
- （III）実務経験証明書（別紙１９）
- 利用者・利用者家族への同意書（任意様式）
退居時相談援助加算
- 利用者・利用者家族の同意書（任意様式）
認知症行動・心理症状緊急対応加算
- 利用者・利用者家族の同意書（任意様式）
注意事項
- 複数の加算算定時に重複する書類については、1部の提出とします。
- 算定する加算項目は重要事項説明書に記載すること。
- 加算算定する項目は、利用者及び利用者家族等に説明のうえ、同意書を作成すること。
- 退居時相談援助加算については、退去者及びその家族等のいずれにも介護支援専門員である計画作成担当者、介護職員等が協力して行い、日及び内容の要点に関する記録をすること。
- 若年性認知症利用者受入加算について この利用者毎に個別の担当者を定めること。
- サービス提供体制強化加算について 職員の割合の算出に当たっては、届出月の属する月の前３月について常勤換算方法により算出した平均を用いること。
- 研修計画書は、職種ごとに計画書を作成すること。
- 添付書類欄のほか市長が必要と認める場合は、このほかに追加資料の提出をお願いすることがあります。
- 勤務表及び時間表（認知症対応型共同生活介護） [Excelファイル／128KB]
＜外部リンク＞
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