申請様式のダウンロード（後期高齢者医療制度）

申請書の様式（A4サイズに印刷して使用してください。）

　下記については、郵送での手続きも可能です。

各種証（資格確認書、特定疾病療養受療証等）の再発行

• 後期高齢者医療被保険者の本人確認書類（マイナンバーカード、資格確認書、介護保険証等）の写し
• 申請者の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）の写し
• 後期高齢者医療再交付申請書 [Wordファイル／22KB]
• （記入例）後期高齢者医療再交付申請書 [Wordファイル／30KB]

後期高齢者医療療養費支給申請

　共通

• 後期高齢者医療被保険者の本人確認書類（マイナンバーカード、資格確認書、介護保険証等）の写し
• 申請者の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）の写し
• 後期高齢者医療療養費支給申請書 [Excelファイル／28KB]
• (記入例)後期高齢者医療療養費支給申請書 [Excelファイル／32KB]

　◎被保険者本人名義の口座にお振込みします。(委任状があれば、代理人の口座への振込みも可能です。)

　治療用装具申請

• 装具装着証明書あるいは意見書（原本）
• 領収書　
  装具の名称、種類および内訳別の費用額、義肢装具士の氏名、オーダーメイドまたは既製品の別（既製品の場合は製品名・メーカー名）が記載されていること
  ※記載されていない場合は、装具明細書（内訳）も提出して下さい。
  ※領収書は原本を確認後、返却します。

　入院時の食事代の差額申請（非課税世帯の方のみ対象）

• 入院時領収書（原本）　※原本を確認後、返却します。
• 診療明細書（原本）　　※原本を確認後、返却します。

葬祭費

• 会葬御礼はがき等の写し（ない場合でも申請可能です）
• 喪主名義の口座がわかる通帳等の写し
• 喪主の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）の写し
• 後期高齢者医療葬祭費支給申請書 [PDFファイル／83KB]
• 後期高齢者医療葬祭費申立書 [PDFファイル／247KB]
• (記入例)後期高齢者医療葬祭費支給申請書 [Excelファイル／25KB]
• (記入例)後期高齢者医療葬祭費申立書 [Excelファイル／21KB]

送付先変更

• 後期高齢者医療被保険者の本人確認書類（マイナンバーカード、資格確認書、介護保険証等）の写し
• 申請者の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）の写し
• 送付先人が成年後見人・保佐人・補助人の場合は、証明書（写し可）の添付が必要です。
• 後期高齢者医療関係書類送付先（登録・変更）申請書兼終了届書 [Wordファイル／28KB]
• （記入例）後期高齢者医療関係書類送付先（登録・変更）申請書兼終了届書 [Wordファイル／70KB]

長期入院の届け出

　限度区分が「低所得2」で、過去12ヶ月以内の入院日数が90日を超えた場合の食事代の減額を受けようとするときは、「後期高齢者医療長期入院日数届出書」の提出が必要となります。

　マイナ保険証を利用している方でも届け出が必要です。

• 後期高齢者医療被保険者の本人確認書類（マイナンバーカード、資格確認書、介護保険証等）の写し
• 申請者の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）の写し
• 90日以上の入院日数が確認できる領収書（原本）　※原本を確認後、返却します。
• 後期高齢者医療長期入院日数届出書 [Wordファイル／27KB]
• (記入例)後期高齢者医療長期入院日数届出書 [Wordファイル／29KB]

特定疾病療養受療証の交付申請

　※他の医療保険で特定疾病療養受療証を持っていた方も後期高齢者医療制度に加入したときはあらためて手続きする必要があります。

• 後期高齢者医療被保険者の本人確認書類（マイナンバーカード、資格確認書、介護保険証等）の写し
• 申請者の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）の写し
• 特定疾病療養に関する医師の意見書 [Wordファイル／16KB]
• 後期高齢者医療特定疾病認定申請書 [Wordファイル／23KB]
• (記入例)後期高齢者医療特定疾病認定申請書 [Wordファイル／26KB]

資格確認書に限度区分を記載したいとき

• 後期高齢者医療被保険者の本人確認書類（マイナンバーカード、資格確認書、介護保険証等）の写し
• 申請者の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）の写し
• 後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書 [Wordファイル／26KB]
• （記入例）後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書（限度区分記載） [Wordファイル／32KB]

マイナ保険証での受診が困難なとき（老人ホームに入所している方など）

• 後期高齢者医療被保険者の本人確認書類（マイナンバーカード、資格確認書、介護保険証等）の写し
• 申請者の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）の写し
• 後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書 [Wordファイル／26KB]
• （記入例）後期高齢者医療資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書 [Wordファイル／32KB]

委任状

• 後期高齢者医療の各種申請における、委任状の様式例を掲載しております。印刷してご使用下さい。尚、必ずしもこの様式を使う必要はなく、手書きで作成頂いても問題ありません。ただし、様式を用いずに委任状を作成される際は、この様式に記載されている情報（委任者・受任者の情報や委任事項）を漏れなくご記入ください。ご提出の際には委任者・受任者ともに本人確認書類の写しが必要です。
• 委任状 [Excelファイル／14KB]