淡路市淡路ワールドパークＯＮＯＫＯＲＯ施設損傷（滅失）届

　　　年　　　月　　　日

（申請先）
　　　　　　　　　　　　様

利用者　　住　　所　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号（　　　　）　　　　－　　　番　

　下記のとおり、の施設等を損傷（滅失）しましたのでお届けします。
　ついては、淡路市淡路ワールドパークＯＮＯＫＯＲＯの設置及び管理に関する条例第１８条の規定に基づき、指示された方法により賠償します。

記

損傷（滅失）した
日時	損傷（滅失）
箇所（場所）	数　　量	損傷（滅失）の内容又は程度	

　 年　　月　　日
　　時　　分				
備考　指定管理者がこの様式を使用するときは、必要な修正を加えること。