許可　第　　　号
年　　月　　日
淡路市立文化ホール使用料還付申請書
（申請先）　　　　　様
申請者　住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては、
その主たる事務所の所在地）　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては、
名称及び代表者の氏名）　　　
電話番号（　　　）　　―　　　番　　　　　　　　　
淡路市立文化ホールの設置及び管理に関する条例第15条ただし書の規定により、ホールの使用料の還付を受けたいので、次のとおり申請します。
利用目的		利用日時	　年　月　日（　曜日）午　　時　分から
　年　月　日（　曜日）午　　時　分まで	
許可	年月日	年　　月　　日	利用施設名		
	番　号	第　　　　号			
還付の理由	取消し・変更	還付申請額	円　	

	既　納　使　用　料	還　付　割　合	還付金額	
	納入年月日	年 　月 　日　	淡路市立文化ホール管理規則第９条第２項
□第１号該当　　全額
□第２号該当　　全額
□第３号該当　　　割	円	
還付金	施設	円　			
	附属設備	円　			
	計	円　			
備考		
備考　１　太線枠内の申請内容を確認の上、提出してください。
２　指定管理者がこの様式を使用するときは、必要な修正を加えること。