許可　第　　　号
年　　月　　日
淡路市立文化ホール使用料免除申請書
（申請先）　　　　　様
申請者　住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては、
その主たる事務所の所在地）　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては、
名称及び代表者の氏名）　　　
電話番号（　　　）　　―　　　番　　　　　　　　　
淡路市立文化ホールの設置及び管理に関する条例第14条の規定により、ホールの使用料の免除を受けたいので、次のとおり申請します。
許可年月日	年　　　　月　　　　日	許可番号	第号	
利用施設名				
利用日時	　　　　年　　月　　日（　曜日）午　時　分から
　　　　年　　月　　日（　曜日）午　時　分まで	
利用目的		
利用内容		
免除を受ける理由	淡路市立文化ホール管理規則第８条第３項　□　第１号に該当
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□　第２号	
備考　１　□については、該当するものに、レ印を記入してください。
２　太線枠内の申請内容を確認の上、提出してください。
３　指定管理者がこの様式を使用するときは、必要な修正を加えること。