許可　第　　　号
年　　月　　日

（申請先）　　　　　様
申請者　住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては、
その主たる事務所の所在地）　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては、
名称及び代表者の氏名）　　　
電話番号（　　　）　　―　　　番　　　　　　　　　
　　　　年　　月　　日付け第　　　号をもって許可のあったホールの利用について、次の理由により取り消したいので、届け出ます。
利用目的		取消しの理由	
利用許可年月日	年　　月　　日		
利用施設名			
附属設備			
備考			
備考　１　太線枠内の申請内容を確認の上、提出してください。
２　交付済の許可書を添付してください。
３　指定管理者がこの様式を使用するときは、必要な修正を加えること。