許可　第　　　号
年　　月　　日
淡路市立文化ホール利用内容変更許可書兼精算書
　　　　　　様
（許可者）　　　　　　　　
　　　　年　　月　　日付けで申請のあった利用の内容変更については、次のとおり許可します。
事　　　　項	変更前	変更後	使用料差額	
利用施設名						
利用日時						
利用目的						
利用内容						
利用施設	ホール	円	円	円	
	リハーサル室	円	円	円	
	ロビー	円	円	円	
	ギャラリー	円	円	円	
	会議室（１・２）	円	円	円	
	研修室・和室	円	円	円	
	附属設備	円	円	円	
持込電気機器	円	円	円	
入場料	円	円	円	
合計	円	円	円	
備考　指定管理者がこの様式を使用するときは、必要な修正を加えること。