許可　第　　　号
年　　月　　日
淡路市立文化ホール利用内容変更申請書
（申請先）　　　　　様
申請者　住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては、
その主たる事務所の所在地）　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては、
名称及び代表者の氏名）　　　
電話番号（　　　）　　―　　　番　　　　　　　　　
電話番号（　　　）　　―　　　番　　　　　　　
　　　　年　　月　　日付け第　　　号をもって許可のあったホールの利用内容を変更したいので、次のとおり申請します。
事　　　　項	変更前	変更後	使用料差額	
利用施設名						
利用日時						
利用目的						
利用内容						
利用施設	ホール	円	円	円	
	リハーサル室	円	円	円	
	ロビー	円	円	円	
	ギャラリー	円	円	円	
	会議室（１・２）	円	円	円	
	研修室・和室	円	円	円	
	附属設備	円	円	円	
持込電気機器	円	円	円	
入場料	円	円	円	
合計	円	円	円	
備考　１　太線枠内の申請内容を確認の上、提出してください。
２　指定管理者がこの様式を使用するときは、必要な修正を加えること。