許可　第　　　号
年　　月　　日
淡路市立文化ホール特別設備利用許可書
　　　　　　様
（許可者）　　　　　　　　
　　　　年　　月　　日付けで申請のあった特別設備の利用については、次のとおり許可します。
利用目的（行事名等）		ホール利用許可番号	
利用施設名		第　　　　　号	
利用日時	　　　　年　　月　　日（　曜日）午　時　分から
　　　　年　　月　　日（　曜日）午　時　分まで	
申請内容
及び理由		
利用の条件		
実費負担		
備考　指定管理者がこの様式を使用するときは、必要な修正を加えること。