許可　第　　　号
年　　月　　日
淡路市立文化ホール特別設備利用許可申請書
（申請先）　　　　　様
申請者　住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては、
その主たる事務所の所在地）　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては、
名称及び代表者の氏名）　　　
電話番号（　　　）　　―　　　番　　　　　　　　　
淡路市立文化ホールの設置及び管理に関する条例第10条の規定により、特別設備の利用の許可を受けたいので、次のとおり申請します。
利用目的（行事名等）		ホール利用許可番号	
利用施設名		第　　　　号	
利用日時	　　　　年　　月　　日（　曜日）午　時　分から
　　　　年　　月　　日（　曜日）午　時　分まで	
申請内容
及び理由		
備考　１　太線枠内の申請内容を確認の上、提出してください。
２　指定管理者がこの様式を使用するときは、必要な修正を加えること。