許可　第　　　号
年　　月　　日

　　　　　　様
（許可者）　　　　　　　　
　　　　年　　月　　日付けで申請のあったホールの利用については、次のとおり許可します。
利用目的
（行事名等）		会場
責任者	
電話	
利用日時	　　　　年　　月　　日（　曜日）午　時　分から
　　　　年　　月　　日（　曜日）午　時　分まで	
利用内容	□　営業行為　　□　その他	入場予定
人数	人　	
	□　しづかホール	※
使用料	※
加算料	※
使用料合計	
	□　サンシャインホール				
ホール	利　用　時　間　区　分				
	準備	　時　分から　時　分まで				
	舞台練習	　時　分から　時　分まで				
	開演時間	　時　分から　時　分まで				
	片付け	　時　分から　時　分まで				
リハーサル室	利用時間	　時　分から　時　分まで				
ロビー	利用時間	　時　分から　時　分まで				
ギャラリー	利用時間	　時　分から　時　分まで				
会議室（１・２）	利用時間	　時　分から　時　分まで				
研修室・和室	利用時間	　時　分から　時　分まで				
附属設備	□有（別紙明細書のとおり　）□無				
持込電気機器	□有（　　　　　　　　　　）□無				
入場料	□有料（前売　　・当日　　）□無料	※使用料の合計金額	
入場方法	□指定席　□自由席　□整理券
□招待券　□一般入場不可
□その他（　　　　　　　　　　　）		
		使用料領収書	
設備等の操作	□有（　　　　　　　　　　）□無	上記の金額を領収しました。
年　　月　　日　
領収印	
利用条件	１　淡路市立文化ホールの設置及び管理に関する条例、淡路市立文化ホール管理規則及び管理上必要な職員の指示を守ること。
２　利用後の整理及び原状回復は、すべて利用者が行うこと。		
備考　１　この許可書は、利用の際に携帯し、職員の指示があったときは提示してください。
２　この許可書は、他人に譲渡し、又は転貸することはできません。
３　指定管理者がこの様式を使用するときは、必要な修正を加えること。