淡路市東浦バスターミナル損傷（滅失）届

年　　月　　日　　

　　　（申請先）　　　　　様

利用者氏名　　　　　　　　　　　
電話番号（　　）　　─　　番　　

　　下記のとおり、バスターミナルの施設等を損傷（滅失）しましたのでお届けします。
　　ついては、淡路市東浦バスターミナルの設置及び管理に関する条例第11条の規定に基づき、指示された方法により賠償します。

記
損傷（滅失）した日時	損傷（滅失）箇所（場所）　　　　　　　　	数　量	損傷（滅失）の内容又は程度　　　　　　　	
　年　　月　　日
　　　　時　　分				
　備考　指定管理者がこの様式を使用するときは、必要な修正をすること。