年　　月　　日　　

　　　（申請先）　様

利用者氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号（　　　）　　―　　　番　　

　　下記のとおり、施設等を損傷（滅失）しましたのでお届けします。
　　ついては、淡路市火葬場条例第13条の規定に基づき、指示された方法により賠償します。
記

損傷（滅失）した日時	損傷（滅失）箇所（場所）	数　　　量	損傷（滅失）の内容又は程度	
年　 月　 日
時　 分				
　備考　指定管理者がこの様式を使用するときは、必要な修正を加えること。