年　　月　　日　　

　　　淡路市長　　　　　様

申請者　　住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　　淡路市火葬場条例第10条ただし書の規定により、火葬場の使用料の還付を受けたいので、申請します。

利用日時	年　　月　　日	午前・午後　　　時　　　分	
既納使用料	円	
還付を受けようとする額	円	
還付を受けようとする理由	１　淡路市火葬場条例第10条第１号に該当
２　淡路市火葬場条例第10条第２号に該当
３　淡路市火葬場条例第10条第３号に該当
（　　　　　　　　　　　　　）
	
※受付年月日		
※許可年月日		
　備考　※印欄は、記入しないでください。