介護保険関係書類について

要介護認定に関する申請書等一式

●要介護認定に関する新規・変更等申請書

　要介護認定申請書.pdf [PDFファイル／237KB]

　　（要介護認定申請書（表面）.excel [Excelファイル／21KB]）

　　（要介護認定申請書連絡票（裏面）.word [Wordファイル／17KB]）

●要介護認定申請取り下げ書

　要介護認定申請取り下げ書 .word[Wordファイル／27KB]

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

●居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

　居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書.pdf [PDFファイル／143KB]

要介護認定に関する資料提供

●要介護認定に関する資料提供

　要介護認定等の資料提供に関する申請書.word [Wordファイル／39KB]

確定申告に関する控除申請書

●障がい者・医療費控除にかかる申請書

　障がい者控除申請書.word [Wordファイル／31KB]

　おむつの医療費控除申請書.word [Wordファイル／32KB]

●認定調査従事者変更届(着任・退任）

　認定調査従事者変更届(着任・退任）.word [Wordファイル／31KB]

●認定調査員証再交付申請書

　認定調査員証再交付申請書.excel [Excelファイル／29KB]

●介護認定調査員証の受領書

　介護認定調査員証の受領書.word [Wordファイル／33KB]

高額介護サービス費に関する申請関係

●高額介護サービス費受領委任払承認申請書

　高額介護サービス費受領委任払承認申請書.word [Wordファイル／40KB]

●高額介護（予防）サービス費支給申請書

　対象者にのみ市役所から氏名等を印字した申請書をお送りします。

●高額介護サービス費口座変更届け出依頼書

　高額介護サービス費口座変更申請書.word [Wordファイル／18KB]

　※市役所指定の委任状が必要な場合もあります

高額介護合算療養費等に関する申請関係

●高額介護合算療養費等支給申請書

　対象者にのみ市役所から氏名等を印字した申請書をお送りします。

介護保険負担限度額認定に関する申請書一式

●負担限度額申請書

負担限度額申請書.pdf [PDFファイル／170KB]

（負担限度額申請書.excel [Excelファイル／35KB]）

社会福祉法人減免等に関する申請書一式

●社会福祉法人の申請書

　社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書.word [Wordファイル／19KB]

●収入申告書

　収入申告書（居宅用） .word[Wordファイル／17KB]

　収入申告書（施設用） .word[Wordファイル／17KB]

●資産申告書

　資産等申告書.word [Wordファイル／20KB]

　※なお、対象施設に限りがあるため、申請の際は利用施設または市役所に必ずご相談ください。

住宅改修に関する申請書

●住宅改修費支給申請書

　介護保険住宅改修費支給・人生いきいき住宅助成（特別型）共通申請書 .word[Wordファイル／48KB]

●住宅改修に関する承諾書

　住宅改修に関する承諾書.word [Wordファイル／26KB]

※　賃貸人については従来通り押印が必要です。

福祉用具購入に関する申請書

●福祉用具購入費支給申請書

　介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書.excel [Excelファイル／19KB]

介護保険料に関する還付金請求書

●介護保険料還付口座振込依頼書

　還付が発生した該当者にのみお送りした申請書に基づき、申請が必要です。

介護保険料減免申請書

●介護保険料減免にかかる申請書

　介護保険料減免申請書.pdf [PDFファイル／70KB]

　収入状況申告書.pdf [PDFファイル／114KB]

　※減免の対象になるかどうかについては、市役所までお問い合わせください。

●外出支援に関する申請書

　淡路市高齢者等支え合い事業利用申請書.word [Wordファイル／18KB]

指定居宅介護支援事業所の指定等に関する申請書一式

●指定申請書

　指定居宅介護支援事業所等　指定申請書.word [Wordファイル／19KB]

●変更届

　指定居宅介護支援事業所等　変更届.word [Wordファイル／18KB]

● 廃止・休止・再開届出書

　指定居宅介護支援事業所等　廃止・休止・再開届出書.word [Wordファイル／17KB]

●指定更新申請書　

　指定更新申請書.word [Wordファイル／19KB]

地域密着型サービス事業所の指定等に関する申請書一式

●指定申請書

　指定地域密着型サービス事業所等　指定申請書.word [Wordファイル／18KB]

●変更届

　指定地域密着型サービス事業所等　変更届.word [Wordファイル／42KB]

●廃止・休止・再開届出書

　指定地域密着型サービス事業所等　廃止・休止・再開届出書.word [Wordファイル／17KB]

●指定辞退届出書

　指定辞退届出書.word [Wordファイル／16KB]

●指定更新申請書

　指定更新申請書.word [Wordファイル／17KB]

証再交付申請書

●被保険者証・負担割合証・負担限度額証等再交付申請書

　証等再交付申請書 [Excelファイル／44KB]

　※追加でご本人様が確認できる書類が必要です。

　　代理人が申請する場合は委任状が必要です。詳細は申請書をご確認ください。

契約書・請求書に関しては、支払処理に必要となるため押印物をご用意ください。

改正前の様式による提出の際は、打ち消し線を引くなどによりご対応くださいますようお願い申し上げます。