島外で定期予防接種を受ける方へ

島外で予防接種を受ける方は事前に申請が必要です

淡路市に住民登録のある方で、里帰り出産や施設入所・入院、進学等の理由で島外に滞在し、やむを得ず滞在先で定期予防接種を希望される場合は、申請手続きが必要です。

島外で接種される場合は、事前に淡路市予防接種実施依頼書交付申請書で申し込んでください。

• 申請書で申込：下記申請書を健康増進課まで提出してください。

　　　淡路市予防接種実施依頼書交付申請書 [PDFファイル／80KB]

• Webで申込：下記申請フォームより申込をしてくだい。

         　　淡路市予防接種実施依頼書交付申請受付フォーム（島外での接種希望）＜外部リンク＞

申請後から接種までの流れ

島外の医療機関が下記の(1)・(2)のどちらに該当するかを、申請時にお伝えします。

事前の確認を希望の方は、健康増進課までお電話ください。

(1)県内及び淡路市と委託契約している医療機関

　(1)で接種される方

• 申請受付後、市が作成した医療機関宛ての「予防接種に関する連絡書」を申請された方へ郵送します。（なお、発送まで1週間程度かかります。）
• 接種を受ける際は、郵送された「予防接種に関する連絡書」と「予診票（複写）」、こどもの場合は「母子手帳」を医療機関へ提出してください。
• 接種費用の自己負担はありません。

(2)県外及び淡路市委託契約していない医療機関

　(2)で接種される方

• 申請受付後、市が作成した医療機関宛ての「予防接種実施依頼書」を申請された方へ郵送します。（なお、発送まで1週間程度かかります。）
• 接種を受ける際は、郵送された「予防接種実施依頼書」と「予診票（複写）」、こどもの場合は「母子手帳」を医療機関へ提出してください。
• 接種費用は、いったん全額自己負担していただきます。
• 償還払いの手続きのため、市へ「淡路市予防接種費用助成金交付申請書」を必要書類と一緒に提出してください。
• 申請後、接種費用が振込されます。

(2)の方で償還払いの申請に必要な書類

• 淡路市予防接種費用助成金交付申請書

　　　淡路市予防接種費用助成金交付申請書 [PDFファイル／99KB]

• 接種した医療機関の領収書（原本）、支払明細書（予防接種の種類ごとの金額がわかるもの）
• 母子健康手帳、予防接種済証、予防接種手帳等
• 接種済みの予防接種予診票（原本またはその写し）
• 振込口座の分かるもの（被接種者本人または未成年の場合はその保護者のものに限る）
  注：接種日から3か月以内に申請してください。

　　※償還払いの額は、支払った予防接種費用または市長の定める額のいずれか低い額となります。