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地域密着型サービスの更新申請について

印刷用ページを表示する掲載日:2015年1月9日更新 <外部リンク>

 平成18年4月施行の改正介護保険法で、指定基準等を遵守し適切な介護サービスを提供することができるかを定期的にチェックする仕組みとして事業者の指定に有効期間(6年)が設けられました。事業者は6年ごとに指定の更新を受けることとなります。

指定更新申請書

指定地域密着型(介護予防)サービス 指定更新申請書 [Wordファイル/47KB]

指定地域密着型サービス等の指定に係る記載事項

添付書類

  1. 申請者の定款、寄付行為等及
  2. 登記事項証明書または条例等
  3. 従業員の勤務体制及び勤務形態一覧表
  4. 事業所の管理者の経歴書 参考様式2-1 [Wordファイル/38KB]
    • 研修終了証の写し
    • 資格証の写し
  5. 介護支援専門員の氏名等 参考様式10 [Wordファイル/40KB]
  6. 代表者の経歴書 参考様式2-3 [Wordファイル/40KB]
    • 研修終了証の写し
    • 資格証の写し
  7. 事業所の平面図 参考様式3 [Excelファイル/26KB]
  8. 設備・備品等にかかる一覧表 参考様式5 [Wordファイル/30KB]
    • 送迎を行う事業所にあっては、送迎車両の写真(前、後、横(前および後についてはナンバーが写っていること))、車検証
  9. 運営規定
  10. 利用者からの苦情を処理をするために講ずる措置の概要 参考様式7 [Wordファイル/29KB]
  11. 利用料及びその他の額の積算根拠
  12. 事業計画書 参考様式12 [Excelファイル/25KB]
  13. 収支予算書 参考様式13 [Excelファイル/29KB] 、決算書
  14. 損害賠償発生時の書類
  15. 協力医療機関(協力歯科医療機関)との契約の内容
  16. 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要
  17. 誓約書、役員の氏名等
  18. 運営推進会議の構成員 参考様式11  [Wordファイル/34KB]
    • 地域密着型サービス運営推進会議の開催状況
  19. 雇用契約書等従業員と法人との間の雇用の関係が確認できる書類(従業員本人の署名、押印の原本証明)
    • 看護職員については資格証の写し
  20. 利用者との契約書
  21. 重要事項説明書
  22. 事業所で使用するマニュアル等の写し
    • 事故対応
    • 衛生管理
    • 非常災害対策
    • 苦情処理
    • 個人情報保護
    • 身体拘束等
  23. 加算等の届出(変更がある場合)
  24. 施設のパンフレット、ちらし

指定更新申請書類チェックリスト

書類作成に関する注意事項等 [PDFファイル/41KB]

指定更新申請書類の体裁について [PDFファイル/11KB]

原本証明について [PDFファイル/8KB]

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